Transtorno do Sono

DSM.IV



Os transtornos do sono são organizados em quatro seções principais, de acordo com a suposta etiologia. Nesta página constam as patologias em azul, as demais estão nas páginas seguintes.

1 - Transtornos Primários do Sono
1.1 - Dissonias
Insônia Primária
Hipersonia Primária
Narcolepsia
Transtorno do Sono Relacionado à Respiração
Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono
Dissonia Sem Outra Especificação
Transtorno de Pesadelo
Transtorno de Terror Noturno
Dissonia Sem Outra Especificação
Transtorno de Sonambulismo
Parassonia Sem Outra Especificação
1.2 - Parassonias
2 - Transtorno do Sono Relacionado a Outro Transtorno Mental
Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental
Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental
3 - Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral
4 - Transtorno do Sono Induzido por Substância.

Transtornos Primários do Sono são aqueles pelos quais não é responsável nenhuma das etiologias listadas adiante (isto é, um outro transtorno mental, uma condição médica geral ou uma substância). Os Transtornos Primários do Sono supostamente decorrem de anormalidades endógenas nos mecanismos de geração ou nos horários de sono/vigília e freqüentemente são complicados por fatores de condicionamento. Esses transtornos, por sua vez, são subdivididos em Dissonias (caracterizadas por anormalidades na quantidade, qualidade ou tempo de sono) e Parassonias (caracterizadas por eventos comportamentais ou fisiológicos anormais ocorrendo em associação com o sono, estágios específicos do sono ou transições de sono/vigília). O Transtorno do Sono Relacionado a Outro Transtorno Mental envolve uma queixa proeminente de distúrbio do sono resultante de um transtorno mental diagnosticável (freqüentemente Transtorno do Humor ou Transtorno de Ansiedade), que, no entanto, é suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente. Presumivelmente, os mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelo transtorno mental também afetam a regulação do ciclo de sono-vigília. O Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral envolve uma queixa proeminente de distúrbio do sono resultante dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral sobre o sistema de sono-vigília. O Transtorno do Sono Induzido por Substância envolve queixas proeminentes de distúrbio do sono resultantes do uso atual ou descontinuação recente do uso de uma substância (inclusive medicamentos). A avaliação sistemática dos indivíduos que se apresentam com queixas proeminentes de distúrbios do sono incluem uma determinação do tipo específico de queixa relativa ao sono e uma consideração de transtornos mentais concomitantes, condições médicas gerais e uso de substâncias (inclusive medicamentos) possivelmente responsáveis pelo distúrbio do sono. Cinco estágios de sono distintos podem ser medidos pela polissonografia: o sono dos movimentos oculares rápidos (REM) e quatro estágios de sono de movimentos oculares não-rápidos (NREM) (estágios 1, 2, 3 e 4). O estágio 1 do sono NREM representa uma transição da vigília para o sono e ocupa cerca de 5% do tempo gasto dormindo, em adultos saudáveis. O estágio 2 do sono NREM, caracterizado por formatos de ondas de EEG específicos (fusos de sono e complexos K), ocupa cerca de 50% do tempo de sono. Os estágios 3 e 4 do sono NREM (também conhecidos coletivamente como sono de ondas lentas) são os níveis mais profundos de sono e ocupam cerca de 10-20% do tempo de sono. O sono REM, durante o qual ocorre a maior parte de sonhos típicos, na forma de estórias, ocupa cerca de 20-25% do sono total. Esses estágios do sono têm uma organização temporal característica ao longo da noite. Os estágios NREM 3 e 4 tendem a ocorrer da primeira terça-parte à metade da noite e sua duração aumenta em resposta à privação do sono. O sono REM ocorre ciclicamente durante a noite, alternando-se com sono NREM a cada 80-100 minutos, aproximadamente. A duração dos períodos de sono REM aumenta pela manhã. O sono humano também varia caracteristicamente ao longo da vida. Após uma relativa estabilidade, com grandes quantidades de sono de ondas lentas na infância e início da adolescência, a continuidade e a profundidade do sono deterioram-se ao longo da faixa de idade adulta. Esta deterioração é refletida por maior vigília e sono do estágio 1 e redução dos estágios 3 e 4. Em vista disso, a idade deve ser considerada no diagnóstico de um Transtorno do Sono em qualquer indivíduo. A polissonografia é o monitoramento de múltiplos parâmetros eletrofisiológicos durante o sono e geralmente inclui medição da atividade EEG, atividade eletro-oculográfica e atividade eletromiográfica. Medições polissonográficas adicionais podem incluir fluxo aéreo oral ou nasal, esforço respiratório, movimentos da parede torácica e abdominal, saturação de oxi-hemoglobina ou concentração de dióxido de carbono exalado; essas medições são usadas para o monitoramento da respiração durante o sono e para a detecção da presença e gravidade da apnéia do sono. A medição da atividade eletromiográfica periférica pode ser usada para detectar movimentos anormais durante o sono. A maior parte dos estudos polissonográficos é realizada durante as horas habituais de sono da pessoa — isto é, à noite. Entretanto, estudos polissonográficos diurnos também são usados para quantificar a sonolência diurna. O procedimento diurno mais comum é o Teste Múltiplo de Latência do Sono (em inglês, MSLT), no qual o indivíduo é instruído a deitar-se em uma sala escura e não resistir à sonolência; este protocolo é repetido cinco vezes durante o dia. A latência do sono (a quantidade de tempo necessária para adormecer) é medida em cada tentativa e usada como um índice de sonolência fisiológica. O inverso do MSLT também é usado. No Teste Repetido de Vigília Mantida (em inglês, RTSW), o indivíduo é colocado em uma sala silenciosa com iluminação suave e instruído a permanecer desperto; este protocolo é repetido várias vezes durante o dia. Novamente, a latência do sono é medida, mas ela é usada aqui como um índice da capacidade do indivíduo de manter-se desperto. Uma terminologia padronizada para as medições polissonográficas é usada em todo o texto desta seção. Continuidade do sono refere-se ao equilíbrio geral de sono e vigília durante uma noite de sono. Uma "melhor" continuidade do sono indica um sono consolidado, com poucos despertares; uma "pior" continuidade do sono indica sono perturbado, com mais despertares. Medições específicas da continuidade do sono incluem latência do sono — a quantidade de tempo necessária para adormecer (expressada em minutos); vigília intermitente — quantidade de tempo desperto após o aparecimento inicial do sono (expressada em minutos); e eficiência do sono — a proporção de tempo real passado dormindo para o tempo passado na cama (expressado como uma porcentagem, com números maiores indicando melhor continuidade do sono). A arquitetura do sono refere-se à quantidade e distribuição de estágios específicos do sono. As medições da arquitetura do sono incluem as quantidades absolutas de sono REM e de cada estágio de sono NREM (em minutos), a quantidade relativa de sono REM e dos estágios de sono NREM (expressada como uma porcentagem do tempo de sono total) e a latência entre o início do sono e o primeiro sono REM (latência REM). O texto para cada um dos Transtornos do Sono contém uma seção descrevendo seu relacionamento com transtornos correspondentes citados na Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS): Manual de Diagnóstico e Codificação, texto publicado em 1990 pela American Sleep Disorders Association.

Transtornos Primários do Sono - Dissonias

DSM.IV

As dissonias são transtornos primários da iniciação ou manutenção do sono ou de sonolência excessiva, caracterizados por um distúrbio na quantidade, qualidade ou regulação de ritmo do sono. Esta seção compreende Insônia Primária, Hipersonia Primária, Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono e Dissonia Sem Outra Especificação.

F51.0 - 307.42 - Insônia Primária

DSM.IV

Características Diagnósticas
A característica essencial da Insônia Primária é uma queixa de dificuldade para iniciar ou manter o sono ou de um sono não reparador, que dura no mínimo 1 mês (Critério A) e causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério B). O distúrbio do sono não ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno do sono (Critério C) ou de outro transtorno mental, (Critério D) nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (Critério E). Os indivíduos com Insônia Primária relatam, mais comumente, uma combinação de dificuldade em conciliar o sono e despertares intermitentes. Com menor freqüência, esses indivíduos podem queixar-se apenas de terem um sono não reparador, isto é, uma sensação de que seu sono foi inquieto, leve ou de má qualidade. A Insônia Primária está associada, freqüentemente, com maior excitação fisiológica ou psicológica à hora de dormir, em combinação com um condicionamento negativo para o sono. Uma acentuada preocupação e sofrimento devido à incapacidade de dormir podem contribuir para o desenvolvimento de um círculo vicioso: quanto mais o indivíduo luta para conciliar o sono, mais fica frustrado e aflito, e menos é capaz de adormecer. Permanecer deitado em uma cama onde o indivíduo já passou freqüentes noites insones pode causar frustração e vigília condicionada. Inversamente, o indivíduo pode adormecer com maior facilidade quando não tenta fazê-lo (por ex., enquanto assiste televisão, lê ou anda de carro). Alguns indivíduos com maior excitabilidade e condicionamento negativo relatam que dormem melhor quando afastados de seus próprios quartos e de suas rotinas habituais. A insônia crônica pode levar a uma redução das sensações de bem-estar durante o dia (por ex., deterioração do humor e motivação; menor atenção, energia e concentração e um aumento da fadiga e mal-estar). Embora os indivíduos muitas vezes tenham a queixa subjetiva de fadiga diurna, os estudos polissonográficos geralmente não demonstram um aumento dos sinais fisiológicos de sonolência.

Características e Transtornos Associados
Aspectos descritivos e transtornos mentais associados. Muitos indivíduos com Insônia Primária têm uma história de sono "leve" ou facilmente perturbado antes do desenvolvimento de problemas de sono mais persistentes. Outros fatores associados podem incluir preocupação excessiva e ansiosa com a saúde geral e maior sensibilidade aos efeitos diurnos de uma ligeira perda de sono. Sintomas de ansiedade e depressão que não satisfazem os critérios para um transtorno mental específico podem estar presentes. Problemas interpessoais, sociais e ocupacionais podem desenvolver-se em decorrência da preocupação excessiva com o sono, de uma maior irritabilidade diurna e fraca concentração. Problemas com desatenção e concentração também podem provocar acidentes. Os indivíduos com Insônia Primária podem ter uma história de transtornos mentais, particularmente Transtornos do Humor e Transtornos de Ansiedade. Inversamente, o distúrbio crônico de sono que caracteriza a Insônia Primária constitui um fator de risco (ou talvez um sintoma inicial) de Transtornos do Humor ou de Ansiedade subseqüentes. Os indivíduos com Insônia Primária às vezes utilizam medicamentos de maneira inadequada: hipnóticos ou álcool para ajudar com o sono noturno, ansiolíticos para combater a tensão ou ansiedade, cafeína e outros estimulantes para combater a fadiga excessiva. Em alguns casos, este tipo de uso de substância pode progredir para Abuso de Substância ou Dependência de Substância.

Achados laboratoriais associados
A polissonografia pode demonstrar uma fraca continuidade do sono (por ex., latência de sono aumentada, maior vigília intermitente e menor eficiência do sono), maior quantidade de sono do estágio 1, redução do sono dos estágios 3 e 4, maior tensão muscular ou maiores quantidades de atividade alfa durante o sono. Esses aspectos devem ser interpretados dentro do contexto das normas adequadas à idade. Alguns indivíduos podem referir um sono melhor no laboratório do que em casa, sugerindo uma base condicionada para as queixas relativas ao sono. Outros testes psicofisiológicos também podem demonstrar uma alta excitabilidade (por ex., maior tensão muscular ou excessiva reatividade fisiológica ao estresse). Os indivíduos com Insônia Primária também podem ter escores elevados em inventários psicológicos ou de personalidade autodescritivos (por ex., perfis indicando depressão e ansiedade crônicas e leves; um estilo "internalizante" de resolução de conflitos, e um foco somático).

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas
Os indivíduos com Insônia Primária podem parecer cansados ou tresnoitados, mas não apresentam outras anormalidades características ao exame físico. Pode haver uma incidência aumentada de problemas psicofisiológicos relacionados ao estresse (por ex., cefaléias tensionais, maior tensão muscular, indisposição gástrica).

Características Específicas à Idade e ao Gênero
Os dados das pesquisas demonstram consistentemente que a prevalência das queixas de insônia aumenta com a idade e é maior entre as mulheres. Os adultos jovens queixam-se com maior freqüência de dificuldades em conciliar o sono, ao passo que os adultos da meia-idade ou idosos estão mais propensos a dificuldades com a manutenção do sono e despertares precoces nas primeiras horas da manhã. Paradoxalmente, apesar da maior prevalência das queixas de insônia entre as mulheres idosas, os estudos polissonográficos indicam, geralmente, melhor sono de ondas lentas e preservação da continuidade do sono em mulheres idosas do que em homens idosos. A razão para esta discrepância entre a autodescrição e os dados laboratoriais é desconhecida.

Prevalência
A verdadeira taxa de prevalência da Insônia Primária na população geral é desconhecida. Os estudos populacionais indicam uma prevalência anual de 30 a 40% para as queixas de insônia em adultos (embora a porcentagem dos indivíduos com distúrbios do sono que poderiam satisfazer os critérios para Insônia Primária não tenha sido estudada). Em clínicas especializadas em transtornos do sono, aproximadamente 15 a 25% dos indivíduos com insônia crônica recebem o diagnóstico de Insônia Primária.

Curso
Os fatores que precipitam a Insônia Primária podem diferir daqueles que a perpetuam. A maioria dos casos tem um início relativamente súbito, em um momento de estresse psicológico, social ou médico. A Insônia Primária freqüentemente persiste por muito tempo após a resolução dos fatores que a causaram, devido ao desenvolvimento de maior excitabilidade e condicionamento negativo. Por exemplo, um indivíduo com uma lesão dolorosa que passa muito tempo acamado e tem dificuldade em conciliar o sono pode, depois, desenvolver associações negativas com o sono. As associações negativas, a maior excitabilidade e os despertares condicionados podem, então, persistir além do período de convalescença, levando à Insônia Primária. Um cenário similar pode desenvolver-se em associação à insônia que ocorre no contexto de um estresse psicológico agudo ou um transtorno mental. Por exemplo, a insônia que ocorre durante um episódio de Transtorno Depressivo Maior pode tornar-se um foco de atenção com conseqüente condicionamento negativo, e a insônia pode persistir por muito tempo após a resolução do episódio depressivo. Em alguns casos, a Insônia Primária pode desenvolver-se aos poucos, sem um estressor claramente definido. A Insônia Primária tipicamente começa na idade adulta jovem ou na meia-idade, sendo rara na infância ou adolescência. Em casos excepcionais, a existência de insônia pode ser datada retrospectivamente até a infância. O curso da Insônia Primária é variável. Ele pode ser limitado a um período de alguns meses, particularmente se precipitado por um estressor psicossocial ou médico que se resolve posteriormente. O curso mais típico consiste de uma fase inicial de piora progressiva ao longo de semanas a meses, seguida de uma fase crônica de dificuldade estável para dormir, que pode perdurar por muitos anos. Alguns indivíduos vivenciam um curso episódico, com alternância de períodos de sono melhor ou pior ocorrendo em resposta a acontecimentos vitais como férias ou estresse.

Padrão Familial
A predisposição para um sono leve e perturbado tem uma associação familial. Estudos formais, genéticos e/ou familiares, não foram realizados.

Diagnóstico Diferencial
A duração do sono "normal" varia consideravelmente na população geral. Alguns indivíduos com pouca necessidade de sono ("dormidores breves") podem preocupar-se com a duração de seu sono. Eles são diferenciados daqueles com Insônia Primária por sua falta de dificuldade em conciliar o sono e pela ausência de sintomas característicos de Insônia Primária (por ex., vigília intermitente, fadiga, problemas de concentração ou irritabilidade). A sonolência diurna, um aspecto característico da Hipersonia Primária, também pode ocorrer na Insônia Primária, mas não é tão severa quanto nesta última. Quando a sonolência diurna é considerada decorrente da insônia, um diagnóstico adicional de Hipersonia Primária não é dado. Os Tipos Mudança de Fuso Horário e Mudanças Freqüentes de Turno de Trabalho do Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono são distinguidos da Insônia Primária pela história de recentes viagens com mudança de fuso horário ou mudança de turno de trabalho. Os indivíduos com o Tipo Fase de Sono Atrasada do Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono relatam insônia de iniciação do sono apenas quando tentam dormir em horários socialmente normais, mas não relatam dificuldade em conciliar e manter o sono quando dormem em seus horários preferidos. A Narcolepsia pode causar queixas de insônia, particularmente em adultos mais velhos. Entretanto, a Narcolepsia raramente envolve uma queixa importante de insônia, distinguindo-se da Insônia Primária por sintomas de sonolência diurna proeminente, cataplexia, paralisia do sono e alucinações relacionadas ao sono. Um Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, particularmente apnéia central do sono, pode envolver uma queixa de insônia crônica e prejuízo no desempenho diurno. Uma anamnese atenta pode revelar pausas respiratórias periódicas durante o sono ou respiração do tipo "crescendo-decrescendo" (respiração de Cheyne-Stokes). Uma história de lesão ou doença do sistema nervoso central pode sugerir, mais ainda, um Transtorno do Sono Relacionado à Respiração. A polissonografia pode confirmar a presença de eventos apnéicos. A maioria dos indivíduos com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração tem apnéia obstrutiva, que pode ser distinguida da Insônia Primária por uma história de roncos altos, pausas respiratórias durante o sono e sonolência excessiva durante o dia. As Parassonias caracterizam-se por uma queixa de comportamento ou eventos incomuns durante o sono, que ocasionalmente podem levar a despertares intermitentes. Entretanto, em uma parassonia são esses eventos comportamentais que dominam o quadro clínico, e não a insônia. A Insônia Primária deve ser diferenciada de transtornos mentais que incluem a insônia como característica essencial ou associada (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Esquizofrenia). O diagnóstico de Insônia Primária não é dado se a insônia ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental. Uma completa investigação para a presença de outros transtornos mentais é essencial, antes da consideração do diagnóstico de Insônia Primária. Um diagnóstico de Insônia Primária pode ser feito na presença de um outro transtorno mental, atual ou passado, se o transtorno mental não explica a insônia ou se esta e o transtorno mental têm um curso independente. Em contraste, quando a insônia ocorre como uma manifestação de outro transtorno mental ou exclusivamente durante o curso deste (por ex., em um Transtorno do Humor, de Ansiedade, Somatoforme ou Psicótico), o diagnóstico de Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental pode ser mais apropriado. Este diagnóstico apenas deve ser considerado quando a insônia é a queixa predominante e se for suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente; de outro modo, não é necessário um diagnóstico separado. A Insônia Primária deve ser diferenciada de um Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral, Tipo Insônia. O diagnóstico deve ser de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral quando a insônia é considerada conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (feocromocitoma, hipertiroidismo). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. O Transtorno do Sono Induzido por Substância, Tipo Insônia, é diferenciado da Insônia Primária porque se supõe que uma substância (isto é, uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada com a insônia. Por exemplo, a insônia que ocorre apenas no contexto de um consumo pesado de café seria diagnosticada como Transtorno do Sono Induzido por Cafeína, Tipo Insônia, Com Início Durante Intoxicação. Relacionamento com a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono A Insônia Primária compreende diversos diagnósticos de insônia na Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS), incluindo Insônia Psicofisiológica, Erro de Percepção quanto ao Estado de Sono, Insônia Idiopática e alguns casos de Higiene do Sono Inadequada. A Insônia Psicofisiológica assemelha-se mais estreitamente à Insônia Primária, particularmente em termos de fatores de excitabilidade e condicionamento. O Erro de Percepção quanto ao Estado de Sono é uma condição caracterizada por queixas de insônia com uma discrepância acentuada entre as estimativas subjetivas e objetivas acerca do sono. A Insônia Idiopática inclui aqueles casos com início na infância e um curso vitalício presumivelmente devido a uma anormalidade no controle neurológico do sistema de sono/vigília. A Higiene do Sono Inadequada refere-se à insônia resultante de práticas comportamentais que aumentam a excitabilidade ou perturbam a organização do sono (por ex., trabalhar até tarde, da noite, tirar cochilos excessivos durante o dia, ou manter horários de sono irregulares).

Critérios Diagnósticos para F51.0 - 307.42 Insônia Primária

A. A queixa predominante é de dificuldade em iniciar ou manter o sono, ou de sono não reparador, por pelo menos 1 mês.

B. O distúrbio do sono (ou fadiga diurna associada) causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. O distúrbio do sono não ocorre exclusivamente durante o curso de Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono ou de uma Parassonia.

D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Ansiedade Generalizada, delirium).

E. O distúrbio não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.



F51.1 - 307.44 - Hipersonia Primária

DSM.IV

Características Diagnósticas
A característica essencial da Hipersonia Primária consiste de sonolência excessiva por um período mínimo de 1 mês, evidenciada por episódios prolongados de sono ou por episódios de sono diurno ocorrendo quase que diariamente (Critério A). A sonolência excessiva deve ser suficientemente severa para causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério B). A sonolência excessiva não ocorre exclusivamente durante o curso de outro Transtorno do Sono (Critério C) ou transtorno mental (Critério D), nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (Critério E). Em indivíduos com Hipersonia Primária, a duração do principal episódio de sono (para a maioria dos indivíduos, sono noturno) pode variar de 8 a 12 horas, sendo freqüentemente seguido por dificuldade de despertar pela manhã. A qualidade do sono noturno é normal. A sonolência excessiva durante as horas normais de vigília assume a forma de cochilos intencionais ou episódios inadvertidos de sono. As medições objetivas demonstram sonolência fisiológica aumentada. Os cochilos diurnos tendem a ser relativamente prolongados (em geral de uma hora ou mais), são vivenciados como não reparadores e com freqüência não levam a um melhor estado de vigília. Os indivíduos tipicamente sentem o desenvolvimento da sonolência ao longo de um certo período de tempo, ao invés de sentirem um súbito "ataque" de sono. Episódios de sono não intencionais ocorrem em situações de baixa estimulação e baixa atividade (por ex., durante palestras, leitura, assistir à televisão ou dirigir por longas distâncias). A Hipersonia pode levar a um sofrimento significativo e disfunção nos relacionamentos profissionais e sociais. O sono noturno prolongado e a dificuldade em despertar podem acarretar dificuldades no cumprimento de obrigações matinais. Os episódios de sono involuntário durante o dia podem ser embaraçosos e até mesmo perigosos se, por exemplo, o indivíduo está dirigindo ou operando máquinas quando ocorre o episódio. O baixo nível de alerta que ocorre enquanto um indivíduo combate o sono pode levar a uma redução da eficiência, da concentração e da memória durante atividades diurnas. A sonolência, em geral atribuída erroneamente ao tédio ou à preguiça, também pode perturbar relacionamentos sociais e familiares.

Especificador
Recorrente. Este especificador é usado se existem períodos de sonolência excessiva com duração mínima de 3 dias, ocorrendo várias vezes ao ano, por pelo menos 2 anos. A maioria dos indivíduos com Hipersonia Primária tem sintomas consistentes e persistentes. Em contrapartida, a forma Recorrente deve ser anotada se os sintomas ocorrem periodicamente, durando vários dias ou várias semanas, com os períodos sintomáticos recorrendo várias vezes durante o ano. Entre os períodos de sonolência excessiva, a duração do sono e da vigília diurna são normais. Na forma recorrente da Hipersonia Primária conhecida como síndrome de Kleine-Levin, os indivíduos podem passar de 18 a 20 horas dormindo ou na cama. Os períodos recorrentes de sonolência estão associados com outros aspectos clínicos característicos indicando desinibição. Hipersexualidade indiscriminada, incluindo investidas sexuais inadequadas e masturbação excessiva, pode ser vista em homens (e, menos freqüentemente, em mulheres). Um consumo alimentar excessivo e compulsivo pode ocorrer, com aumento agudo de peso, além de irritabilidade, despersonalização, depressão, confusão e alucinações ocasionais. Outras formas recorrentes de hipersonia podem ser vistas na ausência desses aspectos. Algumas mulheres, por exemplo, afirmam ter períodos de hipersonia que ocorrem regularmente, em momentos específicos do ciclo menstrual.

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. Na Hipersonia Primária, o sono tende a ser contínuo mas não reparador. Os indivíduos com este transtorno adormecem rapidamente e têm uma boa eficiência do sono, mas podem ter dificuldade em despertar pela manhã, às vezes parecendo confusos, hostis ou atáxicos. Este prejuízo prolongado do estado de alerta na transição entre o sono e a vigília freqüentemente é chamado de "embriaguez do sono". A sonolência diurna persistente pode levar a um comportamento automático (geralmente de um tipo muito rotineiro, de baixa complexidade), que o indivíduo executa com pouca ou nenhuma recordação subseqüente. Por exemplo, os indivíduos podem verificar que dirigiram muito além do ponto onde pretendiam chegar, sem terem consciência da condução "automática" do veículo durante os últimos minutos. Embora não se disponha de dados precisos em relação à co-morbidade com transtornos mentais, muitos indivíduos com Hipersonia Primária têm sintomas depressivos que podem satisfazer os critérios para Transtorno Depressivo Maior. Este pode estar relacionado com as conseqüências psicossociais da sonolência excessiva. Os indivíduos com hipersonia também podem estar em risco para Transtornos Relacionados a Substâncias, particularmente envolvendo a automedicação com estimulantes.

Achados laboratoriais associados
Na Hipersonia Primária, a polissonografia noturna demonstra uma duração do sono de normal a prolongada, curta latência do sono, continuidade de normal a aumentada e distribuições normais do sono de movimentos oculares rápidos (REM) e de movimentos oculares não-rápidos (NREM). Alguns indivíduos com este transtorno podem ter uma quantidade maior de sono de ondas lentas. Períodos REM no início do sono (ocorrência de REM 20 minutos após o início do sono), perturbações do sono relacionadas à respiração e freqüentes movimentos dos membros perturbando o sono não estão presentes. O Teste Múltiplo de Latência do Sono documenta uma sonolência fisiológica excessiva durante o dia, tipicamente indicada por valores médios de latência do sono de 5-10 minutos. O sono REM não ocorre durante os episódios de sono diurnos. A polissonografia noturna e o Teste Múltiplo de Latência do Sono não revelam achados característicos de outras causas de hipersonia. Na forma Recorrente de Kleine-Levin de Hipersonia Primária, os estudos de EEG de rotina realizados durante os períodos de hipersonia mostram uma lentificação geral do ritmo de fundo e surtos paroxísticos de atividade teta. A polissonografia noturna mostra um aumento do tempo total de sono e curta latência de sono REM. Os estudos com o Teste Múltiplo de Latência do Sono confirmam a existência de maior sonolência fisiológica, com latências de sono geralmente inferiores a 10 minutos. Períodos de REM no início do sono podem ser vistos durante os períodos sintomáticos. Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Os indivíduos com Hipersonia Primária freqüentemente parecem sonolentos e podem até mesmo adormecer na sala de espera do consultório médico. Um subconjunto de indivíduos com Hipersonia Primária tem uma história familiar de hipersonia e também pode ter sintomas de disfunção do sistema nervoso autônomo, incluindo cefaléias recorrentes do tipo vascular, reatividade do sistema vascular (fenômeno de Raynaud) e desmaios. Os indivíduos com a forma Recorrente de Kleine-Levin podem ter achados inespecíficos ao exame neurológico, incluindo reflexos tendinosos profundos deprimidos, disartria e nistagmo. Características Específicas à Idade e ao Gênero Os cochilos voluntários aumentam com a idade, mas este fenômeno normal é distinto da Hipersonia Primária. A síndrome de Kleine-Levin afeta os homens com uma freqüência três vezes maior do que as mulheres.

Prevalência
A verdadeira prevalência de Hipersonia Primária na população geral é desconhecida. Aproximadamente 5 a 10% dos indivíduos que se apresentam em clínicas para transtornos do sono com queixas de sonolência diurna recebem o diagnóstico de Hipersonia Primária. A forma Recorrente de Hipersonia Primária conhecida como síndrome de Kleine-Levin é rara. Levantamentos populacionais revelam uma queixa de sonolência diurna em 0,5 a 5,0% dos adultos, independentemente das causas ou diagnósticos específicos.

Curso
A Hipersonia Primária tipicamente começa entre os 15 e os 30 anos, com uma progressão gradual ao longo de semanas a meses. Para a maioria dos indivíduos, então, o curso passa a ser crônico e estável, a menos que um tratamento seja iniciado. A síndrome de Kleine-Levin também começa durante a adolescência e pode continuar seu curso periódico por décadas, embora freqüentemente se resolva durante a meia-idade.

Padrão Familial
O subgrupo de indivíduos com disfunção autonômica está mais propenso do que os outros indivíduos com Hipersonia Primária a ter membros de suas famílias com Hipersonia Primária. A síndrome de Kleine-Levin não demonstra uma agregação familial.

Diagnóstico Diferencial
A duração "normal" do sono varia consideravelmente, na população geral. Os "grandes dormidores" (isto é, indivíduos com uma necessidade de sono maior do que a média) não têm sonolência excessiva durante o dia, embriaguez do sono ou comportamento automático quando obtêm seu tempo normal de sono noturno. Se as exigências sociais ou profissionais levam a um sono noturno mais curto, sintomas diurnos podem aparecer. Na Hipersonia Primária, em contrapartida, ocorrem sintomas de sonolência excessiva, independentemente da duração do sono noturno. Uma quantidade inadequada de sono noturno pode produzir sintomas de sonolência diurna muito similares àqueles da Hipersonia Primária. Uma média de sono inferior a 7 horas por noite sugere fortemente um sono noturno inadequado, ao passo que uma média de mais de 9 horas de sono por período de 24 horas sugere Hipersonia Primária. Os indivíduos com sono noturno inadequado tipicamente "recuperam" com um sono mais prolongado nos dias em que estão livres de exigências sociais ou profissionais ou nas férias. Diferentemente da Hipersonia Primária, o sono noturno insuficiente não tende a persistir inalterado por décadas. Um diagnóstico de Hipersonia Primária não deve ser feito quando existem dúvidas envolvendo a adequação da duração do sono noturno. Um ensaio diagnóstico e terapêutico de prolongamento do sono durante 10 a 14 dias freqüentemente pode elucidar o diagnóstico. A sonolência diurna, um aspecto característico da Hipersonia Primária, também pode ocorrer na insônia primária, mas nestes casos a sonolência é menos severa. Quando a sonolência diurna supostamente se deve à insônia, não é feito um diagnóstico adicional de Hipersonia Primária. A Hipersonia Primária e a Narcolepsia assemelham-se quanto ao grau de sonolência diurna, idade de início e curso estável ao longo do tempo, mas podem ser diferenciadas com base em aspectos clínicos e laboratoriais distintos. Os indivíduos com Hipersonia Primária têm um sono tipicamente mais longo e menos perturbado, maior dificuldade para despertar, sonolência diurna mais persistente (opostamente aos "ataques de sono" mais nítidos na Narcolepsia), episódios de sono diurno mais prolongados e menos reparadores, e poucos ou nenhum sonho durante os cochilos diurnos. Em contrapartida, os indivíduos com Narcolepsia têm cataplexia e intrusões recorrentes de elementos do sono REM na transição entre o sono e o estado desperto (por ex., alucinações relacionadas ao sono e paralisia do sono). O Teste Múltiplo de Latência do Sono (MSLT), na Narcolepsia, tipicamente demonstra latências de sono mais curtas (isto é, maior sonolência fisiológica), bem como a presença de múltiplos períodos REM no início do sono. Indivíduos com Hipersonia Primária e os com Transtorno do Sono Relacionado à Respiração podem ter padrões similares de sonolência excessiva. O Transtorno do Sono Relacionado à Respiração é sugerido por uma história de roncos altos, pausas respiratórias durante o sono, lesão cerebral ou doença cardiovascular e pela presença, ao exame físico, de obesidade, anormalidades na anatomia da orofaringe, hipertensão ou insuficiência cardíaca. Estudos polissonográficos podem confirmar a presença de eventos apnéicos no Transtorno do Sono Relacionado à Respiração (bem como sua ausência na Hipersonia Primária). O Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono freqüentemente se caracteriza por sonolência diurna. Uma história de horários anormais para dormir e despertar (com horários freqüentemente alterados ou irregulares) está presente em indivíduos com Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono. As Parassonias raramente produzem o tipo de sono noturno prolongado e sem perturbações ou a sonolência diurna da Hipersonia Primária. A Hipersonia Primária deve ser diferenciada de transtornos mentais que incluem hipersonia como característica essencial ou associada. Em particular, queixas de sonolência diurna podem ocorrer em um Episódio Depressivo Maior, Com Características Atípicas, e na fase depressiva do Transtorno Bipolar. O diagnóstico de Hipersonia Primária não é dado se a hipersonia ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental. Uma completa investigação da possível presença de outros transtornos mentais é essencial, antes de considerar o diagnóstico de Hipersonia Primária. Um diagnóstico de Hipersonia Primária pode ser feito na presença de um outro transtorno mental atual ou passado se este, no entender do clínico, não explica a hipersonia ou se esta e o transtorno mental têm um curso independente (por ex., um indivíduo com hipersonia crônica que posteriormente desenvolve um Transtorno Depressivo Maior). Em contrapartida, quando a hipersonia ocorre como manifestação de outro transtorno mental ou exclusivamente durante o curso deste, o diagnóstico de Hipersonia Relacionada a Outro Transtorno Mental pode ser mais apropriado. Este diagnóstico apenas deve ser considerado quando a hipersonia é a queixa predominante e se é suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente; de outro modo, nenhum diagnóstico separado é necessário. A Hipersonia Primária deve ser distinguida do Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral, Tipo Hipersonia. O diagnóstico é de Transtorno do Sono Devido a uma Condição Médica Geral quando a hipersonia é considerada uma conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., tumor cerebral). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. O Transtorno do Sono Induzido por Substância, Tipo Hipersonia, é diferenciado da Hipersonia Primária porque se supõe uma substância (droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à hipersonia. Por exemplo, uma hipersonia que ocorre apenas no contexto da abstinência de cocaína seria diagnosticada como Transtorno do Sono Induzido por Cocaína, Tipo Hipersonia, Com Início Durante Abstinência. Relacionamento com a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono O diagnóstico de Hipersonia Primária é análogo ao diagnóstico de Hipersonia Idiopática na Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS). Além disso, a CIDS inclui uma categoria distinta para Hipersonia Recorrente, que é análoga à forma Recorrente de Hipersonia Primária.

Critérios Diagnósticos para F51.1 - 307.44 Hipersonia Primária

A. A queixa predominante é de sonolência excessiva por pelo menos 1 mês (ou menos, se recorrente), evidenciada por episódios de sono prolongados ou episódios de sono diurno que ocorrem quase que diariamente.

B. A sonolência excessiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. A sonolência excessiva não é melhor explicada por insônia e não ocorre exclusivamente durante o curso de outro Transtorno do Sono (por ex., Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, Transtorno do Ritmo Circadiano do Sono ou uma Parassonia), nem pode ser explicada por uma quantidade inadequada de sono.

D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental.

E. O distúrbio não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

Especificar se:
Recorrente: se existem períodos de sonolência excessiva com duração mínima de 3 dias, ocorrendo várias vezes por ano, por pelo menos 2 anos.